Εισήγηση-παρέμβαση στο 10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Δημόσιας Υγείας και Υπηρεσιών Υγείας, που διοργανώνει στην Αθήνα (31.3-2.4) η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας σε συνεργασία με το ΚΕΕΛΠΝΟ - Θέμα Στρογγυλού Τραπεζιού: «Η δημόσια υγεία στους "καλλικρατικούς" δήμους στον καιρό της κρίσης: Προγράμματα, δράσεις και εφαρμογές δημόσιας υγείας στη νέα αυτοδιοικητική πραγματικότητα» - Αθήνα - 1.4.2014 «Κυρίες και κύριοι,
Όπως γνωρίζετε, η Τοπική Αυτοδιοίκηση με βάση το Ν. 3463/2006 ( Κώδικας Δήμων και Κοινοτήτων) και το Ν.3852/2010 (Καλλικράτης), έχει την αρμοδιότητα παροχής υπηρεσιών υγείας, ιδιαίτερα δε αυτών που αφορούν στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Μετά τη μεταρρύθμιση του «Καλλικράτη», η Τ.Α. έχει αρμοδιότητες και ρόλο στη μεταρρύθμιση του συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας – αρμοδιότητες οι οποίες δυστυχώς για άλλη μια φορά δεν λήφθηκαν υπόψη στον πρόσφατο σχετικό νόμο που ψηφίστηκε.
Βασική θέση της Αυτοδιοίκησης για την επιτυχία του συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας αποτελεί η αποκεντρωμένη λειτουργία του με τη συμμετοχή της Τοπικής Αυτοδιοίκησης. Άλλωστε, βάσει των αρχών της εγγύτητας και της επικουρικότητας, αλλά και την ελληνική και ευρωπαϊκή εμπειρία, αποκέντρωση δεν νοείται χωρίς τη συμμετοχή, ευθύνη και αρμοδιότητα της Τοπικής Αυτοδιοίκησης.
Στο παρελθόν στη χώρα μας έχουν γίνει συγκεκριμένες ρυθμίσεις για τη μεταφορά αρμοδιοτήτων από το κράτος στην Τοπική Αυτοδιοίκηση. Χαρακτηριστικό πετυχημένο παράδειγμα αποτελεί η μεταφορά των άλλοτε κρατικών δομών παιδικής φροντίδας από το Υπουργείο Υγείας στους ΟΤΑ. Ήδη από το 2001, εθελοντικά, με το Ν. 2880/2001 και υποχρεωτικά το 2003 με το Ν. 3106/2003, οι κρατικοί παιδικοί και βρεφονηπιακοί σταθμοί που ιδρύθηκαν σύμφωνα με τις διατάξεις του από 2.11.1935 αναγκαστικού νόμου (ΦΕΚ 527 Α΄), δηλαδή ο ΕΟΠ, το ΠΙΚΠΑ και το Κέντρο Μητέρα, μεταφέρθηκαν με το προσωπικό και τις κτιριακές τους υποδομές στους οικείους δήμους.
Αναστήθηκαν οι δομέςΜε τη μεταφορά τους στους δήμους, κυριολεκτικά αναστήθηκαν οι δομές, εντάχθηκαν σε αυτές περισσότερα παιδιά, διευρύνθηκε το ωράριο και οι ημέρες λειτουργίας, και τέλος ενισχύθηκε ο κοινωνικός έλεγχος αφού οι προτάσεις και οι καταγγελίες εξετάζονται και επιλύονται σε τοπικό επίπεδο εγγύτερα στον πολίτη και με αμεσότητα.
Ήδη οι δήμοι της χώρας μας υλοποιούν πλήθος δράσεων και προγραμμάτων για τη δημόσια υγεία όπως:
- Δημοτικά Ιατρεία, που οι περισσότεροι δήμοι σήμερα λειτουργούν, παρά την έλλειψη θεσμικής κατοχύρωσης και χρηματοδότησης, πολλές φορές με την εθελοντική συνεισφορά των γιατρών. Το εύρος των υπηρεσιών που προσφέρουν τα δημοτικά ιατρεία είναι εξαιρετικά μεγάλο και καλύπτουν ένα μεγάλο φάσμα αναγκών για τη δημόσια υγεία, από προληπτικές εξετάσεις μέχρι την άμεση αντιμετώπιση και καθοδήγηση των πολιτών σε έκτακτα προβλήματα υγείας. Καθοριστικός είναι ο ρόλος τους στην πρόληψη και στην αγωγή υγείας, μέσα από τις ενημερωτικές ομιλίες και κυρίως μέσα από τις δωρεάν προληπτικές εξετάσεις που διενεργούνται στον τοπικό πληθυσμό. Άλλωστε σε αυτό το σημείο αντιμετωπίζουμε και ένα εξαιρετικά μεγάλο κενό στο δημόσιο κρατικό σύστημα υγείας, το οποίο μετά βίας καλύπτει τα έκτακτα προβλήματα υγείας, ενώ δεν παρέχει στους πολίτες ούτε ενημέρωση, ούτε προληπτικό έλεγχο. Γνωρίζοντας όλοι πόσο σημαντική και πολύτιμη είναι η πρόληψη των ασθενειών από όλες τις απόψεις, είναι φανερό ότι το έργο που επιτελείται στα δημοτικά ιατρεία είναι ανεκτίμητο για τη δημόσια υγεία και ειδικά σε καταστάσεις κρίσης, όπως σήμερα, αποτελεί σανίδα σωτηρίας για πολλούς πολίτες.
- Τη λειτουργία των δημοτικών ιατρείων συμπληρώνουν τα 60 Κοινωνικά Φαρμακεία που έρχονται να καλύψουν τις ανάγκες φαρμακευτικής αγωγής στους χιλιάδες ανασφάλιστους και άπορους συμπολίτες μας σε όλη τη χώρα στο πλαίσιο του Εθνικού Δικτύου για την Αντιμετώπιση της Φτώχειας και μέσα από εθελοντικές δράσεις στους δήμους. Έτσι, η Τοπική Αυτοδιοίκηση εξασφαλίζει την πλήρη ιατροφαρμακευτική κάλυψη όλων των πολιτών με τα ελάχιστα μέσα που διαθέτει για αυτό.
- Με αποκλειστική ευθύνη της ΤΑ λειτουργούν και τα 68 Κέντρα Ημερήσιας Φροντίδας Ηλικιωμένων (Κ.Η.Φ.Η.), για την εξυπηρέτηση ηλικιωμένων ατόμων που παρουσιάζουν κινητικές ή και νοητικές δυσκολίες και διαμένουν σε περιβάλλον που αδυνατεί να τα φροντίσει καθημερινά. Οι υπηρεσίες που προσφέρονται στα Κ.Η.Φ.Η. αφορούν πρωτίστως υπηρεσίες υγείας ενώ στελεχώνονται κυρίως από ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό και εξυπηρετούν 1.521 ηλικιωμένους σε όλη την Ελλάδα.
- Γνωστά, για την εξαιρετική συνεισφορά τους σε στη φροντίδα της Γ’ ηλικίας και των ΑμεΑ, είναι και τα 879 προγράμματα «Βοήθεια στο Σπίτι» που εξυπηρετούν πάνω από 100.000 άτομα παρέχοντας βασικές υπηρεσίες υγείας ανοιχτού τύπου, ενώ πρωτοπορούν προσφέροντας κατ’ οίκον ιατρική φροντίδα.
- Ένα ακόμα παράδειγμα πετυχημένων δράσεων αγωγής υγείας είναι τα 73 Κέντρα Πρόληψης των Εξαρτήσεων και Προαγωγής της Ψυχοκοινωνικής Υγείας που λειτουργούν σε όλη τη χώρα. Εδώ και 15 χρόνια, με την ευθύνη της Τ.Α. και σε συνεργασία με τον ΟΚΑΝΑ, διοργανώνουν συστηματικές δράσεις για την ενημέρωση και υποστήριξη των πολιτών σε κρίσιμα θέματα δημόσιας υγείας, όπως είναι η διακοπή του καπνίσματος και η υπεύθυνη χρήση αλκοόλ, ενώ παράλληλα συμβάλλουν ουσιαστικά στην πρόληψη καθώς έχουν ενημερώσει και επηρεάσει εκατοντάδες χιλιάδες μαθητές και μαθήτριες μέσα από τα προγράμματά τους.
- Μια δράση ύψιστης κοινωνικής προσφοράς και αλληλεγγύης που ανταποκρίνεται σε ένα σοβαρό πρόβλημα της δημόσιας υγείας είναι οι συστηματικές εξορμήσεις εθελοντικής αιμοδοσίας και κινητοποίησης των πολιτών να γίνουν δωρητές οργάνων σώματος, δότες αιμοπεταλίων και δωρητές βλαστοκυττάρων. Εκατοντάδες χιλιάδες πολίτες σπεύδουν σε κάθε κάλεσμα που γίνεται από τους δήμους και συνεισφέρουν με την εθελοντική τους συνεισφορά στην αντιμετώπιση της έλλειψης σε αίμα και σε μοσχεύματα που η χώρα μας συνεχίζει να έχει.
Υψηλές προδιαγραφές και ποιοτικές παροχέςΌλες αυτές οι δράσεις πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας διοργανώνονται εδώ και χρόνια από την Τ.Α. με υψηλές προδιαγραφές και ποιοτικές παροχές πολλές φορές χωρίς καμία κρατική υποστήριξη.
Δυστυχώς στη χώρα μας συνεχίζει να επικρατεί η νοοτροπία του υπερσυγκεντρωτισμού του κεντρικού κράτους, και ιδιαίτερα στον τομέα της υγείας να αγνοείται παντελώς ο ρόλος που αναλογεί στην Τ.Α. Την ίδια στιγμή που όλο και περισσότερες μελέτες και αναλύσεις, αλλά και η ευρωπαϊκή εμπειρία, επισημαίνουν ότι είναι απαραίτητο να αναζητηθούν νέες μορφές συνεργασίας και συνύπαρξης κρατικών, αυτοδιοικητικών και κοινωνικών φορέων, οι οποίες να διευκολύνουν και να προωθούν την εμπλοκή και άλλων δυνάμεων και συντελεστών παροχής υπηρεσιών υγείας σε τοπικό επίπεδο, αλλά και εθελοντικών φορέων, ομάδων αυτοβοήθειας, οικογένειας, εκκλησίας, κ.λπ., καθώς και να θεσμοθετηθούν αυστηρά πλαίσια λειτουργίας του ιδιωτικού τομέα.
Οι μελετητές του Ινστιτούτου Τοπικής Αυτοδιοίκησης, άλλωστε, αναφέρουν ότι σε μια ιδανική κατάσταση η πολιτική δημόσιας υγείας θα έπρεπε να καθορίζεται έπειτα από στενή συνεργασία και αλληλεπίδραση των φορέων οι οποίοι λειτουργούν σε διεθνές, εθνικό, περιφερειακό και τοπικό επίπεδο.
Επίσης, παρόλο που στη χώρα μας εξακολουθούν να υπολείπονται αξιολογικές μελέτες που να εξετάζουν τις σχέσεις κόστους-οφέλους, από την εμπειρία μας μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα, ότι η υλοποίηση δράσεων κοινωνικής πολιτικής και παροχής υπηρεσιών υγείας στους ΟΤΑ είναι συμφερότερη από οικονομικής και ποιοτικής άποψης.
Η Τ.Α. το έχει αποδείξει με τα προγράμματα των ΑΜΕΑ όπου οι δράσεις της Αυτοδιοίκησης είναι κατά 50% πιο οικονομικές από αντίστοιχα προγράμματα που υλοποιούν τα ΝΠΔΔ ή τα ΝΠΙΔ που εποπτεύονται από το υπουργείο Υγείας. Επίσης το έχει αποδείξει και με το πρόγραμμα «Βοήθεια στο Σπίτι», όπου οι υπηρεσίες που παρέχονται από την Τ.Α. ανέρχονται στο μόλις 1/10 του κόστους που θα στοίχιζε στο δημόσιο η παροχή υπηρεσιών υγείας από κλειστά ιδρύματα ή φιλοξενίας τους σε δημόσια ή ιδιωτικά γηροκομεία, κ.λπ.
Αναμφίβολα, λοιπόν, ένα σύστημα πρωτοβάθμιας υγείας σε τοπικό επίπεδο, υπό την ευθύνη και τον έλεγχο της Τοπικής Αυτοδιοίκησης, μπορεί να παρέχει ανταγωνιστικές υπηρεσίες, κοστολογικά φθηνότερες και ποιοτικά καλύτερες από τις σημερινές.
Διαφάνεια και αξιοκρατίαΗ αποκεντρωμένη λειτουργία Συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας με τη συμμετοχή της Τοπικής Αυτοδιοίκησης στο σχεδιασμό, στα προγράμματα προαγωγής της υγείας, στην πρόληψη και την προστασία της Δημόσιας Υγείας, διασφαλίζει τη διαφάνεια και την αξιοκρατία και μπορεί να εγγυηθεί:
- Την αξιοποίηση όλων των υφιστάμενων υπηρεσιών παροχής Πρωτοβάθμιας και Επείγουσας Φροντίδας Υγείας.
- Τη σύσταση μονάδων Οικογενειακής Ιατρικής σε κάθε δήμο.
- Τη θέσπιση οικογενειακού γιατρού και παιδίατρου, σε κάθε γειτονιά και σε κάθε δήμο.
- Τη συνεργασία των γιατρών της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, με όλες τις Ψυχοκοινωνικές Υπηρεσίες σε επίπεδο δήμου.
Στην κατεύθυνση αυτή, δράττομαι της ευκαιρίας να εκφράσω την πρότασή μας, όπως αποτυπώνεται σε σειρά ομόφωνων αποφάσεων της ΚΕΔΕ, για την πιστοποίηση, με όρους και διαδικασίες διαφανείς, σε περιβάλλον πλήρως ανταγωνιστικό, δημοτικών Μονάδων Υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, αφού ήδη σε πολλούς δήμους της χώρας έχει συσσωρευτεί η σχετική εμπειρία και υπάρχει ο κατάλληλος ιατρικός εξοπλισμός.
Για παράδειγμα στο δήμο μας, μόλις πριν λίγες ημέρες εγκαινιάσαμε τη νέα αναβαθμισμένη λειτουργία ενός πλήρως εξοπλισμένου δημοτικού ιατρείου, το οποίο στελεχώνεται από 22 γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων, διαθέτει υπερσύγχρονο εξοπλισμό (όπως holter ρυθμού, πίεσης, καρδιογράφο, υπέρηχο καρδιάς, ουρολογικό και γυναικολογικό) και παρέχει πλήρεις ιατρικές υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε όλους τους πολίτες, με προτεραιότητα σε άνεργους και ανασφάλιστους, καθώς και στα προστατευόμενα μέλη των οικογενειών τους. Η λειτουργία του Δημοτικού Ιατρείου αγκαλιάστηκε με μεγάλο ενθουσιασμό από την τοπική κοινωνία. Ήδη προχωρούμε στη δημιουργία ενός νέου δημοτικού ιατρείου στη Δημοτική Ενότητα Νεάπολης, ενώ την ώρα που συζητούμε, μετά από απόφαση που πήραμε στο Δημοτικό Συμβούλιο, έχουμε προκηρύξει την επιλογή αναδόχου για την κατασκευή του πρώτου Δημοτικού Ιατρικού Κέντρου με προϋπολογισμό που φτάνει για την κατασκευή του μόνο τα 6 εκατ. ευρώ, ενώ προβλέπονται άλλα δύο εκατ. ευρώ για τον εξοπλισμό του. Στόχος μας είναι να δημιουργήσουμε μια υπερσύγχρονη δημοτική ιατρική μονάδα πρωτοβάθμιας υγείας, με δυνατότητα ακόμα και μικρής έκτασης χειρουργικών επεμβάσεων, ώστε οι συμπολίτες μας να μην χρειάζεται να απευθύνονται σε καμία ιδιωτική επιχείρηση, στον ΕΟΠΥΥ ή τα Κέντρα Υγείας, και να μην επιβαρύνονται ούτε με ένα ευρώ.
Δομές όπως αυτές βέβαια, που σήμερα οι περισσότεροι ΟΤΑ θα ήταν σε θέση να δημιουργήσουν εφόσον είχαν την κατάλληλη υποστήριξη , θα μπορούσαν να χρηματοδοτηθούν κατά τη νέα προγραμματική περίοδο με προσκλήσεις αντίστοιχες με αυτές που χρηματοδοτούν τα Κέντρα Ημερήσιας Φροντίδας Ηλικιωμένων και τα Κέντρα Διημέρευσης και να παρέχουν υπηρεσίες στο σύνολο των κατοίκων της περιοχής ή εναλλακτικά σε ευπαθείς κοινωνικά ομάδες. Εξάλλου, είναι εξαιρετικά χρήσιμο να σημειώσουμε πως η συμμετοχή στο σύστημα παροχών υπηρεσιών υγείας, πιστοποιημένων δομών της Αυτοδιοίκησης, θα διασφαλίσει την καθολική πρόσβαση των πολιτών στις πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας. Παράλληλα θα καταπολεμήσει την αισχροκέρδεια και τους εκβιασμούς των ιδιωτικών επιχειρήσεων παροχής υπηρεσιών υγείας.
Χάθηκε μια ευκαιρία...Στο πλαίσιο αυτό, προτείναμε στο υπό διαβούλευση σχέδιο Νόμου «Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.) και λοιπές Διατάξεις», να υπάρξει ρητή πρόβλεψη στις δημόσιες δομές Παροχής Υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας να συμπεριληφθούν οι δημοτικές δομές δήμων, ΝΠΔΔ ΟΤΑ, κοινωφελών επιχειρήσεων και λοιπών ΝΠΙΔ ΟΤΑ, καθώς και Ανωνύμων Εταιριών ΟΤΑ, καθώς και ρύθμιση για τις διαδικασίες πιστοποίησής τους. Η ρύθμιση αυτή θα συνέβαλε στη διαμόρφωση περιβάλλοντος υγιούς ανταγωνισμού, στη μείωση των δαπανών για το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας, στην εξυγίανση του συστήματος και στην καταπολέμηση της υπερσυνταγογράφησης και της πολυφαρμακίας.
Δυστυχώς, μία ευκαιρία για την υιοθέτηση των παραπάνω θέσεων της Αυτοδιοίκησης, χάθηκε με την ψήφιση του νόμου για το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας, ο οποίος μεταξύ των άλλων, προβλέπει την παγκόσμια πρωτοτυπία της αποκεντρωμένης λειτουργίας του Πρωτοβάθμιου Εθνικού Δικτύου Υγείας, χωρίς καμία συμμετοχή της Αυτοδιοίκησης. Αυτό το θεωρούμε απαράδεκτο και άμεσα τροποποιήσιμο γιατί έρχεται σε πλήρη αντίθεση με όλα τα ευρωπαϊκά δεδομένα.
Κυρίες και Κύριοι,
Μέσα από την κρίση πρέπει να αναδειχθεί μια νέα αντίληψη για το κοινωνικό κράτος και την οργάνωσή του.
Στο πλαίσιο αυτό η Αυτοδιοίκηση πρέπει να έχει ισχυρό ρόλο. Προϋπόθεση γι΄ αυτό είναι η θεσμική αναβάθμιση και η οικονομική της αυτοδυναμία. Αυτό σημαίνει:
Κωδικοποίηση της νομοθεσίας και άρση των αποσπασματικών νομοθετικών ρυθμίσεων.
Άμεση απόδοση αποκλειστικών αρμοδιοτήτων κοινωνικής πολιτικής, πρόνοιας και υγείας στους δήμους. Να καταστεί σαφές πως μόνο υπό την εποπτεία και την ευθύνη της Τ.Α. θα παρέχονται και θα εποπτεύονται οι υπηρεσίες πρόνοιας, κοινωνικής φροντίδας και πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, με σαφείς και κοινούς κανόνες για όλους, μέσω αδειοδοτημένων και πιστοποιημένων δομών. Στη σημερινή κρίσιμη για τη χώρα περίοδο η άσκηση αυτών των αρμοδιοτήτων, σε αποκεντρωμένο πλαίσιο, θεωρείται επιβεβλημένη ώστε να διασφαλίσουμε την πλήρη διαφάνεια στην παροχή των σχετικών υπηρεσιών, να προάγουμε τον υγιή ανταγωνισμό προς όφελος του δημοσίου συμφέροντος, να εξοικονομήσουμε πόρους και να αναβαθμίσουμε τις παρεχόμενες υπηρεσίες.
- Οργάνωση κοινωνικών υπηρεσιών και υπηρεσιών υγείας και πρόνοιας στους δήμους.
- Ταυτόχρονη μεταφορά πόρων για την άσκηση της όποιας μεταβιβαζόμενης αρμοδιότητας στους ΟΤΑ, σύμφωνα με το άρθρο 102 του Συντάγματος».